خود ارزیابی دانشجویان برای انتخاب اتاق نمونه نام و نام خانوادگی نماینده اتاق* شماره دانشجویی* رشته تحصیلی* شماره موبایل* نام خوابگاه* شماره اتاق*رعایت نظم و ترتیب در اتاق1. آراستگی و چیدمان مناسب (تعبیه محل مناسب جهت نگهداری ظروف تمیز، قفسه کتاب و جانمایی درست وسایل که امکان سقوط آن ها نباشد و... )* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 2. قرار گرفتن کفش ها و دمپایی ها در محل مناسب و پراکنده نبودن در فضای راهرو* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 3. قرار دادن منظم لباس ها در مکانهای در نظر گرفته شده و مرتب بودن فضای کمدها* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم جلوگیری از جلب حشرات و جوندگان موذی به داخل اتاق ها4. نبودن باقیمانده ذرات مواد غذایی بر روی سطوح و کف اتاق ها* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 5. پاکیزه بودن قسمت های زیرین و پشت وسایل موجود در اتاق* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 6. نگهداری مواد غذایی خشك مانند حبوبات، غلات، برنج، ماکارونی و غیره در ظروف فلزی و یا پلاستیکی با درب محکم (این گونه مواد غذایی داخل کیسه های نایلونی نباشد)* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 7. نبودن ظروف شسته نشده داخل اتاق ها، زیر تخت ها و یا داخل کمدها* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 8. تمیز نمودن تمامی وسایلی که از بیرون به داخل اتاق آورده میشوند مانند چمدان، ساک، کفش ها و ... (قبل از ورود به اتاق)* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم رعایت بهداشت فردی9. خشك کردن وسایل استحمام در نور آفتاب برای جلوگیری از انتشار بیماری های قارچی و آویزان نکردن در فضای اتاق و راهروها* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 10. عدم استفاده مشترک از لوازم شخصی مانند کیسه حمام و لیف، حوله، تیغ، دمپایی، روسری، کلاه، لباس، وسایل خواب اختصاصی* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 11. پاکیزه بودن ملحفه، روبالشی و پتو* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 12. قرار ندادن لباسها و جورابهای شسته نشده در اتاق و یا در کنار و روی تخت* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم روش صحیح نگهداری مواد غذایی13. تمیز کردن و نظافت داخل یخچال حداقل هر دو هفته یك بار* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 14. نگهداری باقیمانده کنسروهای باز شده (تن ماهی، رب گوجه و ...) داخل ظروف شیشهای تمیز و در داخل یخچال* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 15. قرار ندادن مواد غذایی شسته نشده مانند میوهها و سبزیها در کنار مواد غذایی پخته یا شسته شده در یخچال و خارج کردن سریع مواد غذایی کپك زده از یخچال* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 16. استفاده از کیسه های رنگ روشن برای نگهداری مواد غذایی در یخچال و استفاده نکردن از کیسه های سیاه رنگ بازیافتی* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم جلوگیری از تکثیر عوامل بیماری زا و حساسیت زا17. عاری بودن پرده ها و اتاق از گرد و خاک با رعایت نظافت* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 18. جلوگیری از جمع شدن رطوبت هوای راکد و بوی نامطبوع در فضای اتاق* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 19. استفاده نکردن از دخانیات در اتاق و محیط خوابگاه* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 20. قرار ندادن هرگونه وسایل اضافی از جمله قطعات چوبی، مقوای اضافی، جعبههای چوبی فرسوده و... به عنوان جاکفشی یا جای کتاب و... در داخل اتاق و در اطراف تختها* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم رعایت نکات ایمنی و بهداشت محیط21. حفظ آرامش و ایجاد نکردن سر و صدا (مانند صدای بیش از حد رادیو و...، مکالمه با صدای بلند با تلفن در اتاق یا راهروها و ...)* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 22. قرار دادن پسماند در سطل درب دار یا کیسه پلاستیکی که بتوان درب آن را بست* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 23. اطلاع رسانی به موقع نقص های بهداشتی و ایمنی در اتاق و خوابگاه مانند برق، آب، فاضلاب، گاز، وجود انواع حشرات و... به مسئولین* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 24. نگهداری مسئولانه اتاق و آسیب نرساندن به تجهیزات داخل اتاق (درب و دیوار، کفپوش، فرش و... )* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 25. عدم استفاده از وسایل پخت و پز و اجاق برقی، گازی و .... در اتاق* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 26. استفاده از کیسه زباله در سطل های زباله* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 27. تفکیك زباله های خشك و تر از هم* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم خلاقیت و نوآوری28. ساماندهی و ابتکار از منظر سلامت* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 29. دلپذیر نمودن فضای اتاق* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم 30. رعایت نکات ایمنی* بسیار زیاد زیاد نسبتاً کم
